Es tut sich was beim Thema Rezepturabrechnung: Der Gesetzgeber ist offensichtlich bemüht, im Zuge der Apothekenreform das eine oder andere klarzustellen – allerdings zulasten der Apothekerschaft. Und das Problem der fehlenden Preisanpassung wird auch nicht angegangen. Ein Meinungsbeitrag von Jan Harbecke, Vorstandsmitglied des Apothekerverbandes Westfalen-Lippe.

Der nun vollzogene Kurswechsel ist daher weniger politisches Entgegenkommen, sondern vielmehr eine zwingend notwendige Korrektur: Die Streichung des Wortes „anteilig“ und die Klarstellung, dass der Apothekeneinkaufspreis der kleinsten für die Herstellung erforderlichen Abpackung oder Fertigarzneimittelpackung maßgeblich ist. Dies entspricht der seit langem gültigen Rechtslage, wie sie jüngst durch die Auslegung des BSG (s.o.) höchstrichterlich bestätigt worden ist. Und Position der Apothekerschaft war und ist das ohnehin seit vielen Jahren.

Fortschritt wird relativiert

Die Streichung des Wortes „anteilig“ trägt somit den Realitäten Rechnung und markiert einen wichtigen Schritt nach vorne. Dieser Fortschritt wird jedoch an anderer Stelle des Kabinettentwurfs vom 17. Dezember 2025 sogleich wieder relativiert. Denn anstatt die Kurskorrektur fortzusetzen, geht die Politik mit der gesetzlichen Verpflichtung zur Vereinbarung einer neuen Hilfstaxe zwei Schritt zurück – zulasten der berechtigten wirtschaftlichen Interessen der Apothekerschaft. In der neu geschaffenen Anlage 3 zu § 129 Abs. 5f SGB V sollen Stoffe gelistet werden, für die zwingend nur noch anteilige Mengen abrechenbar sind. Inhaltlich knüpft die neue Anlage 3 an die frühere Anlage 1 der Hilfstaxe an – mit einem entscheidenden Unterschied: Was bisher Ergebnis freiwilliger Verhandlungen im Rahmen der Selbstverwaltung war, soll nun gesetzlich verordnet werden – allerdings ohne die Defizite zu beheben, die zur Kündigung der Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe mit Wirkung zum 31. Dezember 2023 durch den Deutschen Apothekerverband (DAV) geführt hatten.

Hilfstaxe : Warum wurde gekündigt?

Die Kündigung durch den DAV war keine grundsätzliche Absage an die anteilige Abrechnung der gelisteten Substanzen. Vielmehr war sie eine konsequente Reaktion auf die massiv gestiegenen Substanzpreise und die Weigerung der Krankenkassen, diese wirtschaftlichen Entwicklungen anzuerkennen. Bereits die letzte Anpassung der Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe im Jahr 2019 war nur nach erheblichem Druck möglich geworden; auch damals hatten sich die Kassen zunächst geweigert, die zu diesem Zeitpunkt fast zehn Jahre alten Substanzpreise angemessen zu erhöhen, sodass der DAV die Anlagen 2018 kündigte, um Verhandlungsdruck aufzubauen. Es gelang schließlich eine Einigung, sodass eine neue Hilfstaxe zum 1. Januar 2019 in Kraft trat.

Spätestens im Jahr 2023 waren die Preise dann erneut überholt und nicht mehr kostendeckend, sodass wieder Verhandlungen aufgenommen wurden. Gegenstand dieser Verhandlung waren insbesondere Stoffe, deren Preise besonders defizitär geworden waren. Der DAV schlug neben einer Preiserhöhung eine Dynamisierung auf Basis der von der Apotheke gelieferten Z-Daten vor. Diese Vorschläge lehnten die Krankenkassen ab; der bislang geltende Aufschlag von 90 Prozent sei ohnehin „nicht mehr zeitgemäß“, zudem eigneten sich die Z-Daten angeblich nicht als belastbare Referenz. Auch eine eingesetzte Arbeitsgruppe von DAV und dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) blieb ergebnislos. Dies lag nicht zuletzt daran, dass die Krankenkassen über eine Neugestaltung der Abrechnungsregelungen nur unter der Voraussetzung verhandeln wollten, dass Aufschläge auf hochpreisige Substanzen und in Rezepturen eingesetzte Fertigarzneimittel deutlich abgesenkt würden.

Auf diese Rosinenpickerei ließ sich der DAV nicht ein, sondern kündigte die Anlagen erneut. Im Unterschied zu 2018 kam dieses Mal keine Anschlussregelung zustande. Die Konsequenz ist bekannt: Seit dem 1. Januar 2024 rechnen die Apotheken Rezepturen strikt nach §§ 4 und 5 AMPreisV ab. Und obwohl bisher weder DAV noch GKV-SV die dringende Notwendigkeit sahen, die Verhandlungen zur Hilfstaxe wieder aufzunehmen, beabsichtigt der Kabinettsentwurf nun, diese gesetzlich zu verankern.

Fortschreibung des Ungleichgewichts

Zur Rechtfertigung verweist die Begründung des Kabinettsentwurfs darauf, dass die anteilige Berechnung den Umstand berücksichtige, dass die in Anlage 3 gelisteten Stoffe „typischerweise wiederholt in unterschiedlichen Zubereitungen eingesetzt werden und daher im Regelfall vollständig verbraucht werden können“. Diese Annahme mag zwar für einige Apotheken zutreffen, ist aber keineswegs allgemeingültig. Für die Apotheken, auf die es nicht zutrifft, sorgt diese Regelung in Kombination mit dem Kontrahierungszwang für eine „Pflicht zur Selbstschädigung“, denn ihnen wird eine Herstellung häufig nur unterhalb der Kostendeckung möglich sein. Anstatt dieses Risiko auszugleichen, sorgt der Kabinettsentwurf also für eine Fortschreibung des strukturellen Ungleichgewichts, an dem die Hilfstaxe seit jeher krankt: Apotheken tragen sämtliche Preis-, Verwurfs- und Absatzrisiken allein. Zugleich wird ein Wettbewerbsgefälle zwischen den Apotheken zementiert, weil nur Betriebe mit hohen Rezepturzahlen die unterstellte vollständige Verwertung realisieren können, während andere – wie oben ausgeführt – defizitär arbeiten müssen.

AMPreisV als „Auffangregelung“ ausgeschlossen

Ein Ungleichgewicht findet sich auch in der im Kabinettsentwurf vorgesehenen Regelung, die „neue Hilfstaxe“ zukünftig mit einer Fortgeltungsklausel abzusichern, sodass bis zur Einigung über eine neue Regelung die alte fortgilt. Die damit einhergehende – insbesondere preisbezogene – „Planungssicherheit“ dürfte vor allem der Krankenkassenseite dienen, wenn nicht gar deren Verhandlungsbereitschaft lähmen. Umgekehrt wird die Verhandlungsposition der Apothekerschaft – regelhaft wird es um die zentrale Fragestellung der Vergütung gehen – geschwächt, denn die temporäre Gültigkeit der AMPreisV als „Auffangregelung“ ist fortan ausgeschlossen. Schließlich soll es dem BMG künftig vorbehalten sein, die Anlage 3 per Rechtsverordnung zu ändern, „sofern eine veränderte Versorgungslage dies erfordert“. Völlig offen bleiben jedoch die Kriterien, wann eine solche Veränderung anzunehmen sein soll. Wird eine Anpassung bspw. nur dann erfolgen, wenn zwischen den Verhandlungspartnern ein grundsätzlicher Konsens erzielt wurde? Oder kann das BMG bei gescheiterten Verhandlungen einseitig eingreifen und Anlage 3 gegen den Willen der Selbstverwaltung ändern, weil es die „Versorgungslage erfordert“? Weder der Gesetzentwurf selbst noch dessen Begründung geben hierauf eine Antwort.

Bemerkenswert sind all diese Regelungen zudem unter einem anderen ganz generellen Aspekt: Während die Selbstverwaltung an anderer Stelle – etwa bei der Verhandlung des Packungshonorars – verstärkt eingebunden werden soll, wird hier der Handlungsspielraum durch einen starren gesetzlichen Rahmen eingeengt. Zwar soll die inhaltliche Ausgestaltung der Anlage 3 weiterhin durch Verhandlungen zwischen dem DAV und dem GKV-SV im Benehmen mit den privaten Krankenkassen festgelegt werden. Gleichzeitig werden mit der gesetzlichen Verankerung und der zwingenden Vorgabe der anteiligen Berechnung zentrale Ergebnisse dieser Verhandlung inhaltlich vorweggenommen und damit der Selbstverwaltung entzogen.

Ist die Selbstverwaltung selber schuld?

Nun ließe sich ketzerisch fragen, ob die bestehende Dysfunktionalität der Selbstverwaltung nicht gerade die entscheidenden Argumente für einen staatlichen Eingriff liefert. Dann jedoch müsste man sich konsequenterweise fragen, ob und wofür es die Selbstverwaltung überhaupt noch braucht – denn gescheiterte Vertragsverhandlungen sind mittlerweile eher die Regel als die Ausnahme. Eine solche Schlussfolgerung greift allerdings zu kurz. Denn die Selbstverwaltung ist ein tragendes Prinzip des Gesundheitssystems: Sie verbindet Fachkompetenz und Praxisnähe mit einem Interessensausgleich zwischen den Beteiligten und schafft damit – zumindest in der Theorie – Raum für ausgewogene Lösungen ohne übermäßige staatliche Regulierung. Dass diesem Prinzip weiterhin eine große Bedeutung zukommt und auch künftig zukommen soll, hat im Übrigen die Bundesgesundheitsministerin selbst im Interview mit der Deutschen Apotheker Zeitung betont.

Rezepturpreise: Einzelfallbezogen Eingriffe verschärfen das Problem

Was also ist zu tun, um die Selbstverwaltung tatsächlich zu stärken? Notwendig wäre das Gegenteil derart kleinteiliger Regelungen: eine grundlegende Reform der Selbstverwaltung. Gemeint ist damit eben keine Detailsteuerung durch den Gesetzgeber, sondern eine Strukturreform mit klaren Zuständigkeiten, einer effizienten Überwachung und vor allen Dingen einem ausgewogenen Kräfteverhältnis zwischen den Verhandlungspartnern. Die nun angestrebte „Lösung“ für die Rezepturtaxation zeigt dagegen exemplarisch, dass einzelfallbezogene Eingriffe im Zweifelsfall die Probleme verschärfen, statt sie zu beheben – im Ergebnis also kontraproduktiv sind.

Und was bedeutet alles dies nun für die Rezepturherstellung? Um die Rezepturherstellung dauerhaft auf ein wirtschaftlich stabiles Fundament zu stellen, bedarf es gegenüber dem aktuellen Kabinettsentwurf abweichender, zielführenderer Reformen. Dazu kann eine flexible und transparente Hilfstaxe gehören, die dem Umstand Rechnung trägt, dass eine anteilige Abrechnung für bestimmte Substanzen in bestimmten Fällen angemessen ist – dies allerdings nur zu marktgerechten Preisen und mit plausiblen, im Einzelfall anwendbaren Verwurfsregelungen. Statt eine Regelung, die sich in der Praxis bereits an vielen Stellen als untauglich erwiesen hat, unverändert fortzuschreiben, sollte das BMG den Weg für eine umfassende Verhandlungslösung ebnen. Diese darf sich nicht bloß auf eine Stoffliste beschränken, sondern muss zwingend auch die in § 5 Abs. 3 AMPreisV geregelten Arbeitspreise umfassen. Diese haben längst jegliche wirtschaftliche Bodenhaftung verloren. Aufgabe des Gesetzgebers kann und sollte es dabei sein, klare Spielregeln vorzugeben – etwa verbindliche Zeitintervalle für Anpassungen und die Setzung von Rahmenbedingungen wie die Vorgabe objektiver Bezugsgrößen und Dynamisierungsfaktoren –, nicht jedoch, die Verhandlungsergebnisse bereits in großen Teilen zu determinieren.

Es braucht Anerkennung

Die Rezepturherstellung ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Arzneimittelversorgung und eines der Kernstücke apothekerlicher Kompetenz. Rezepturen sind insbesondere für die Versorgung von Kindern, von Menschen mit seltenen Erkrankungen und zur Aufrechterhaltung der Versorgung in Krisen und Katastrophen essenziell. Ihre Herstellung muss daher zwingend in der Fläche erhalten und darf deshalb nicht systematisch klein- oder gar kaputtgerechnet werden. Diese Einsicht scheint sich — zumindest in ersten zarten Ansätzen – auch im BMG eingestellt zu haben. Der mit dem Kabinettsentwurf eingeschlagene Weg einer Korrektur muss allerdings noch im Rahmen des parlamentarischen Verfahrens konsequent weitergedacht, weiterentwickelt und weiterverfolgt werden. Entscheidend wird sein, dass ein Regelwerk entsteht, das wirtschaftliche Realitäten anerkennt, den Interessen beider Verhandlungspartner gerecht wird und vor allem ein Ziel verfolgt: die zuverlässige Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Rezepturarzneimitteln.

© Deutsche Apotheker Zeitung